Evaluación de la vigilancia epidemiológica de la brucelosis en la Comunidad Autónoma del País Vasco (página 2)

MATERIAL Y METODOS

Se recogió la información
existente en el SVE-EDO en cada uno de los niveles del sistema, revisando las
notificaciones individualizadas, las encuestas epidemiológicas y los informes.
Posteriormente se realizo una búsqueda activa de casos en tres fuentes
diferentes: 1) en hospitales de titularidad pública, que cubren el 65,3% de las
camas de la CAPV14, por medio del Registro de Altas Hospitalarias,
seleccionando cuando la brucelosis es el primer o segundo diagnostico. Los
datos que se analizaron fueron la fecha de hospitalización y nacimiento, sexo,
diagnósticos y municipio de residencia 2) en laboratorios, por medio del
Sistema de Información Microbiológica (SIM), de notificación voluntaria, que
recoge los siguientes datos: laboratorio y fecha de notificación, muestra,
técnica de análisis, bacteria, diagnostico y datos de identificación, y, 3) del
Registro de Enfermedades Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad
Social se recogieron todos los datos disponibles, grupo de edad, profesión y
provincia de residencia.

En el SVE-EDO y, dado que
no existe definición de caso a estos efectos, se han considerado todos aquellos
confirmados por el declarante.

En el Sistema de
Información Microbiologica se ha considerado caso los hemocultivos positivos y
titulaciones mayores de 1/16015 y se han tenido en cuenta solo
aquellos que contenían datos que permitieron el control de duplicados.

En el Registro de Altas
Hospitalarias se ha definido el caso como aquel que tuviera como único
diagnostico brucelosis y si existieran otros que pudieran ser considerados
compatibles con la forma aguda de la enfermedad.

En el Registro de
Enfermedades Profesionales se han aceptado todos los casos registrados.

Después del control de
duplicados, se calcularon los atributos cuantitativos del sistema: Sensibilidad
y Valor Predictivo Positivo (VPP), grado de cumplimentación de las
notificaciones y tiempo de transmisión de la información.

Utilizando el método de
captura y recaptura16-18, se calculó el coeficiente de independencia
de las fuentes y posteriormente se estimó el número de casos probables,
comparando los notificados al SVE-EDO con la búsqueda activa en hospitales, y
la sensibilidad de los dos sistemas conjunta y por separado. Los datos fueron
tratados con el programa informático Epiinfo, versión 6.

Se valoraron los usos y utilidades
de la información procedente de la vigilancia y su influencia en los programas
de lucha, así como la capacidad de la enfermedad de ser prevenida19.

Para el cálculo de tasas se
utilizó como población de referencia, la proyección del censo de 1981 para
1994, elaborada por el Instituto Nacional de Estadística20.

RESULTADOS

La cobertura real del
SVE-EDO en la CAPV durante el año 1994 fue del 60%. Con cobertura diferente en
Alava el 77,6%, en Bizkaia del 63,2% y Gipúzkoa del 45,4%. Se notificaron 24
casos de brucelosis que fueron aportados de manera desigual por Atención
Primaria (25%) y Hospitales (75%).

La búsqueda activa
identificó 16 nuevos casos de brucelosis (Tabla 1). De los 24 casos notificados
al SVE-EDO, se encontraron en las otras fuentes 15 (8 de ellos en hospitales);
Alava fue el único lugar donde todos los casos notificados al SVE-EDO fueron
encontrados en otra fuente. En el Registro de enfermedades profesionales
existían solo 3 casos, correspondientes a Alava, cuyas características eran compatibles
con 3 casos notificados al SVE-EDO, por lo que esta fuente no aportó ningún
caso nuevo. El número total se vió incrementado en un 40% después de la
búsqueda activa. Con estos datos la tasa por 100.000 habitantes paso de 1,13 a
1,9 para la CAPV. La más alta correspondió a Alava con 4,4, la menor a Gipúzkoa
con 1,3, y para Bizkaia se obtuvo un valor de 1,6.

Tabla 1
Casos de brucelosis aportados por cada fuente y provincia

La sensibilidad del
SVE-EDO, es decir la probabilidad de que un caso sea notificado, calculada con
estos datos es del 60%, y para el VPP (probabilidad de que un caso notificado
sea realmente brucelosis; al no existir definición de caso el sistema acepta los
confirmados, que fueron todos) el único valor posible es 1 (Tabla 2).

Comparando el SVE-EDO con
la búsqueda en el Registro de Altas Hospitalarias por el método de
captura-recaptura se estimó en primer lugar el coeficiente de independencia con
un valor de 0,80, y una "p" no significativa (0,41), por tanto se
pudo asumir la independencia de las fuentes. El número de casos probables
calculado por este método fue de 38+8 (Tabla 3). La Sensibilidad
Conjunta de las dos fuentes se calculó en 84,2% con IC al 95% entre 69,6 y 100
(Tabla 4)

Tabla 4
Captura y
recaptura: Sensibilidad e intervalos de confianza al 95%

En cuanto a otros atributos
cuantitativos el grado de cumplimentación en las notificaciones difiere según
las variables. Mientras es posible en el 100% de las notificaciones, la
localización del declarante, sólo figura en el 40% el lugar de trabajo del
enfermo, o en el 22% de los casos el método diagnóstico empleado. El grupo
correspondiente a los datos personales del enfermo permite su localización en
el 92%, con un porcentaje del 100% en Alava, del 98% en Bizkaia, y 89% en
Gipúzkoa (Tabla 5).

Tabla 5
Grado de
cumplimentación de las declaraciones de brucelosis, en CAPV. Año 1994.

En cuanto al epígrafe de
los datos correspondientes a la enfermedad (fecha de inicio de los síntomas,
tipo de diagnóstico, forma clínica, observaciones…), se cumplimenta de forma
irregular; mientras que la fecha de inicio de los síntomas consta en el 78% de
los casos. Las observaciones sólo en el 44%, con un máximo de 56% en Gipúzkoa y
un mínimo de 29% en Alava; en Bizkaia se cumplimentó en el 44%. Los datos que
deberían figurar en este apartado se recogieron mediante las encuestas epidemiológicas.
Estas fueron realizadas en 21 (87,5%) de los casos notificados. Se
cumplimentaron desde las Unidades de Epidemiología de las Delegaciones
Territoriales de Sanidad, o por los médicos declarantes.

El tiempo medio
transcurrido desde la aparición de los síntomas y la notificación del caso al
sistema fue aproximadamente de 1 mes (entre 15 días y más de 3 meses). Esta
notificación se produjo en todos los casos excepto en uno, como confirmada y no
como sospecha. El tiempo transcurrido entre la notificación y la encuesta fue
inferior a 5 días en 15 ocasiones, y de 15 días en un caso.

En las encuestas
realizadas, se identificó el riesgo en el 66,7% (consumo de productos lácteos,
75% y el riesgo profesional, 25%), se pudo determinar la especie de Brucella
en el 13% de los casos notificados, y se detectó un brote.

Desde las Unidades de
Epidemiología de las Delegaciones Territoriales de Sanidad, se tomaron las
medidas de control cuando fue necesario y se realizaron desde ellas la
transmisión y la retroalimentación de la información.

DISCUSION

En la CAPV la brucelosis
sigue siendo una enfermedad de baja incidencia31, aun después de la
búsqueda activa de casos, ya que el número de casos nuevos encontrado es
pequeño (16), debido precisamente a esta baja incidencia, aunque en números
relativos es importante (40%). Hay por tanto una subdeclaración, que coincide
con la bibliografía consultada4,6,7 aunque no se citan cifras
concretas. Esta subdeclaración incide directamente sobre la sensibilidad, que
es baja (60%) y hace necesario, para el mejor funcionamiento del SVE-EDO, el
aumento de la cobertura y con ello mejorar la sensibilidad de la declaración.

La búsqueda hospitalaria
aportó mayor número de casos de los que cabria esperar; esto puede ser debido a
que se realiza la hospitalización con mucha frecuencia, consecuencia de la baja
incidencia, o a que el número de casos real es mayor, pero este hecho contrasta
por otra parte con que el número de casos después de la búsqueda activa sea
compatible con el número de casos probables estimados por captura y recaptura.
Aunque si la incidencia de la enfermedad es mayor de la estimada puede que
estemos detectando en nuestra búsqueda hospitalaria las complicaciones. Sería
necesario realizar nuevos estudios que clarificaran estos aspectos.

El número total de casos
encontrados en SVE-EDO y en la búsqueda en 3 fuentes diferentes, se mostró
compatible con el calculado por el método de captura y recaptura comparando
SVE-EDO con la información hospitalaria. Las condiciones de aplicación de este
último método (que el sistema sea cerrado, que se puedan controlar los
duplicados, que todos los casos sean verdaderos casos y que la probabilidad de
encontrarse en un sistema sea independiente del otro) se dan en este estudio. Y
aunque el SVE-EDO, por su propia naturaleza no debería ser independiente de
ningún otro, la subdeclaración, hace que después de calcular el coeficiente de
independencia de las fuentes se pueda utilizar, y es, además, especialmente
útil debido a esta baja declaración y sensibilidad.

En la búsqueda efectuada
para encontrar otros usos de la información, no se encontraron en las
justificaciones de los Programas de lucha contra la brucelosis animal que se
vienen realizando21-25, referencias a la incidencia de la enfermedad
en la especie humana o información procedente de la vigilancia epidemiológica.

El SIM, ha sido la fuente
más importante de casos nuevos (12 en total) y muy especifica.

La búsqueda activa el
Registro de Enfermedades Profesionales no ha aportado ningún caso nuevo y ha
sido de las fuentes consultadas la que contenía menos información, aspecto
previsible por su propia naturaleza.

No hay una definición de
caso y por tanto el sistema acepta todos los criterios diagnósticos utilizados;
ello impide la depuración del mismo y puede que sea uno de los motivos por los
que la declaración es siempre confirmada, por lo que es conveniente la
incorporación de una definición de caso en el sistema, para homogeneizar los
criterios.

En las notificaciones
destaca la buena cumplimentación de los datos del medico declarante en
contraposición a otros estudios6 y la escasa cantidad de datos
epidemiológicos, aunque la realización habitual de la encuesta, en muchos casos
por el propio declarante, hace pensar que los datos de este epígrafe se
cumplimentan durante la misma. En cualquier caso, en la información general se
recoge de forma adecuada este epígrafe y existe información suficiente para
conocer el patrón epidemiológico de la enfermedad.

La notificación se realizo
después de la confirmación clínica; este hecho produjo un retraso en la toma de
medidas de control cuando fue necesario. Aunque el tiempo transcurrido entre la
aparición de síntomas y la notificación es compatible con la evolución de la
enfermedad, no lo es con una notificación bajo sospecha, y, ya que el sistema
se ha demostrado útil para la identificación de riesgos y brotes, con este
retraso pierde parte de sus ventajas. Por ello es necesario recordar a los
declarantes que se trata de una notificación bajo sospecha.

El no utilizar los datos de
la vigilancia epidemiológica para justificar, al menos en parte, los programas
de lucha contra la brucelosis animal, teniendo en cuenta además que los
animales y sus productos son las únicas fuentes de contagio para el hombre, indica
una separación mayor de la deseable entre los responsables de Salud Pública y
los de la Sanidad Animal. De este modo, una parte importante de la información
generada por el sistema no se utiliza de forma óptima. Sería conveniente cruzar
de forma habitual los hallazgos epidemiológicos y epizootiológicos para la toma
racional de decisiones.

Sobre la capacidad de
prevención, podemos afirmar que la brucelosis es una enfermedad prevenible y
que la única fuente de contagio para el hombre son los animales y sus productos26,27,
lo que justifica que se contemple esta enfermedad en la legislación alimentaria28-30.

En conclusión, puede
decirse que el sistema de vigilancia de la brucelosis en la CAPV necesita
mejorar la notificación para aumentar su eficacia y con ello la rapidez de
intervención.

BIBLIOGRAFÍA

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Ministerio de la Gobernación de 5 de abril de 1854.

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9. Decreto 26 de julio de 1945,
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1994.

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21. Ley de Epizootias
20/12/52. BOE núm 358 de 23/12/1952.

22. Reglamento de
Epizootias Orden 16/12/54. BOE núm 84 de 25/3/1955.

23. Orden 17/12/84 del
Gobierno Vasco por la que se Regulan las Campañas de Saneamiento Ganadero.

24. Directiva 64/432/CEE
relativa a policía sanitaria en intercambio intracomunitario de animales de la
especie bovina y porcina. DOCE núm DO 122 de 29/7/1994.

25. Orden 28/2/86 sobre
policía sanitaria en intercambio intracomunitario de animales de la especie
bovina y porcina. BOE núm 52 de 1/3/1996.

26. Cortina Greus P,
González Arráez JY. Brucelosis. En Piedrola Gil et Al. Medicina Preventiva y
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27. Acha PN, Szyfres B.
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28. Directiva 92/117/CEE
relativa a las medidas de protección contra determinadas zoonosis y
determinados agentes productores de zoonosis animales y productos de origen
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alimentos. DOCE núm L62 de 15/3/1993.

29. Real Decreto 147/93 de
29 de ener por el que se establecen las condiciones sanitarias de producción y
comercialización de carnes frescas. BOE núm 61 de 12/5/1993.

30. Directiva 92/46/ CEE
relativa a la comercialización de leche y productos lácteos.

31. Martínez Navarro F,
Fuenes PiagetL, Catalá Villanueva FJ, Rabadan Asensio A, Nájera Morronde E.
Estudio Epidemiológico de la Brucelosis en España. Rev San Hig Publica
1978;52:1-54.

Dolores Coll Jordá (l),
José María Arteagoitia Axpe (2) y Ferrán Martínez Navarro (3)
(1) Programa de
Epidemiología Aplicada de Campo 95-97. Centro Nacional de Epidemiología.
(2) Dirección de Salud Pública. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco.
(3) Centro Nacional de Epidemiología. Programa de Epidemiología Aplicada de
Campo.
Correspondencia: Dolores Coll. Dirección de Salud Pública. C/ Duque de
Wellington, 2. 01010 Vitoria. FAX: (341) 387.78.15.